Διερεύνηση των αδιευκρίνιστων θανάτων – Ο καίριος ρόλος των ιατρών κατά την συμπλήρωση των πιστοποιητικών θανάτου
Σε πρόσφατη έκθεση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας («Suicide Prevention: A Global Imperative», WHO, 2014) αναφέρεται ότι περισσότεροι από 800.000 άνθρωποι αυτοκτονούν ετησίως σε όλο τον κόσμο. Στην έκθεση επισημαίνεται ότι η εν λόγω εκτίμηση είναι συντηρητική και δεν αποδίδει τις συνολικές διαστάσεις του προβλήματος, δεδομένου του στίγματος που συνδέεται με την αυτοκτονία, της έλλειψης αξιόπιστων διαδικασιών καταγραφής των αυτοκτονιών, αλλά και των θρησκευτικών ή νομικών κυρώσεων που ισχύουν σε κάποιες χώρες σχετικά με την αυτοκτονία.
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) οι αυτοκτονίες συχνά μπορεί να καταγράφονται με διαφορετική κωδικοποίηση, με βάση το ταξινομικό ψυχιατρικό εγχειρίδιο της 10ης έκδοσης του ICD-10 (Διεθνής Στατιστική Ταξινόμηση Νόσων και Συναφών Προβλημάτων Υγείας), ως «θάνατοι ακαθορίστου προθέσεως (κωδικοί Y10-Y34), ως «ατυχήματα» (κωδικοί V01-X59) ή/ και ως «άγνωστα αίτια θνησιμότητας» (κωδικοί R95-R99). Μια τέτοια συνθήκη είναι σαφώς εντονότερη στην Ελλάδα, λόγω των πολιτισμικών και κοινωνικών ιδιαιτεροτήτων. Τόσο το στίγμα που ακολουθεί την οικογένεια του αυτόχειρα, όσο και οι θρησκευτικές και κοινωνικές πεποιθήσεις που το συνοδεύουν, παρακωλύουν σε σημαντικό βαθμό το ούτως ή άλλως δύσκολο έργο των ιατρών που καλούνται να πιστοποιήσουν το θάνατο, πόσο μάλλον όταν διαβιούν σε μικρές κοινότητες ή απομακρυσμένες περιοχές της Ελλάδας όπου έρχονται αντιμέτωποι με διάφορους φραγμούς (π.χ. άρνηση θρησκευτικής ταφής σε περίπτωση αυτοκτονίας).
Η ΚΛΙΜΑΚΑ έχει αναδείξει σταθερά το ζήτημα της υποκαταγραφής των θανάτων από αυτοκτονία και την αναγκαιότητα περαιτέρω ανάπτυξης των διαδικασιών καταγραφής και αποτύπωσης των αυτοκτονιών, καθώς μια τέτοια προοπτική έχει πολλαπλά οφέλη σε επίπεδο πρόληψης και παρέμβασης. Ενδεικτικά επισημαίνονται τα εξής:
- Σύγχρονη αποτύπωση των δεικτών σε εθνικό επίπεδο καθώς και παρακολούθηση τυχόν μεταβολών σε συνάρτηση με το χρόνο και τις κοινωνικό-οικονομικές συνθήκες.
- Εντοπισμός των γεωγραφικών περιοχών όπου οι δείκτες θανάτων από αυτοκτονία εμφανίζουν αυξητική τάση με σκοπό την άμεση εφαρμογή προληπτικών παρεμβάσεων.
- Ανίχνευση αναδυόμενων συστάδων (clusters) αυτοκτονιών (π.χ. περιοδική αύξηση των αυτοκτονιών σε συγκεκριμένη περιοχή ή χρονική συγκυρία ή/ και ηλικιακή κατηγορία) με σκοπό την εφαρμογή παρεμβάσεων που θα στοχεύουν στον περιορισμό τους.
- Διευκόλυνση της πρόσβασης σε υπηρεσίες υποστήριξης για άτομα που έχουν χάσει κάποιον δικό τους από αυτοκτονία. Έχει βρεθεί ότι μία αυτοκτονία επηρεάζει άμεσα τουλάχιστον 15-20 άτομα και ότι τα άτομα αυτά ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου για αυτοκτονία.
- Διενέργεια ψυχολογικών αυτοψιών για την καλύτερη κατανόηση των αιτιών της αυτοκτονίας και την αντίστοιχη ανάπτυξη προληπτικών παρεμβάσεων.
- Εφαρμογή μέτρων για τον περιορισμό της πρόσβασης σε θανατηφόρα μέσα αυτοκτονίας.
Ο περιορισμός της υποκαταγραφής και η παραγωγή αξιόπιστων δεδομένων είναι εφικτή μόνο όταν οι αρμόδιοι επιστήμονες που εμπλέκονται στην πιστοποίηση των αιτιών θανάτου παρέχουν όσο το δυνατόν πιο ακριβείς και πλήρεις διαγνώσεις, με περιγραφές των εξωτερικών αιτιών και λογικές ακολουθίες των γεγονότων που οδήγησαν στο θάνατο.
Στη βάση όλων των παραπάνω και δεδομένου ότι το πιστοποιητικό θανάτου είναι ένα διοικητικό έγγραφο σύμφωνο με τις αρχές του ΠΟΥ, η ΚΛΙΜΑΚΑ επισημαίνει κάποιες παραμέτρους που επιχειρούν να διαφυλάξουν αφενός το έργο του ιατρού, αφετέρου την ακριβή καταγραφή και πιστοποίηση των αδιευκρίνιστων ή βίαιων θανάτων. Ενδεικτικά, αναφέρουμε:
- Θεσμοθέτηση ηλεκτρονικού φακέλου με δυνατότητα πρόσβασης από όλους τους ιατρούς άρα και από αυτόν που καλείται να πιστοποιήσει την αιτία θανάτου. Η ενημέρωση αναφορικά με το ιατρικό ιστορικό του εκάστοτε ασθενούς (π.χ. φαρμακευτική αγωγή, νοσηλείες) επιτρέπει την πληρέστερη εκτίμηση των αιτιών θανάτου του αποθανόντα και πιθανών παραμέτρων που μπορούν να παραπέμπουν σε αυτοκτονία (π.χ. δηλητηρίαση από φάρμακα ή/ και πτώση από ύψος σε ασθενή με ψυχιατρική συμπτωματολογία).
- Επαρκής εκπαίδευση των φοιτητών ιατρικής και των αγροτικών/ γενικών ιατρών στη σύνταξη του πιστοποιητικού θανάτου με ιδιαίτερη έμφαση στην υποχρεωτική συμπλήρωση όλων των παραμέτρων με τη μεγαλύτερη δυνατή σαφήνεια και ακρίβεια, πόσο μάλλον όταν πρόκειται για βίαιους θανάτους. Είναι γεγονός ότι χωρίς ειδική εκπαίδευση, οι ιατροί δεν είναι δυνατόν να γνωρίζουν το είδος αλλά και την αναγκαιότητα των λεπτομερειών που απαιτούνται για σκοπούς ορθής κωδικοποίησης. Καίριας λοιπόν σημασίας είναι να εκπαιδεύονται για το πώς να καταγράφουν την «καλύτερη δυνατή ιατρική τους γνώμη».
- Ορθή συμπλήρωση του πιστοποιητικού η οποία χρειάζεται να παρέχει μια αιτιολογική επεξήγηση αναφορικά με την ακολουθία, το είδος και το συσχετισμό των γεγονότων που οδήγησαν στο θάνατο. Στη βάση αυτή, κρίνεται αναγκαία η αναζήτηση και συλλογή περαιτέρω πληροφοριών από συγγενείς και οικείους (π.χ. τοποθεσία όπου βρέθηκε ο αποθανών, πιθανές ενδείξεις αυτοκτονικής πρόθεσης, όπως σημειώματα, αποχαιρετιστήρια σημειώματα, διεκπεραίωση προσωπικών υποθέσεων, κ.ο.κ).
- Στην περίπτωση όπου τα αίτια θανάτου δεν είναι σαφή ή παραμένουν αδιευκρίνιστα, όλοι οι ιατροί από τους οποίους ζητείται να βεβαιώσουν έναν θάνατο λόγω αυτοκτονίας να ακολουθούν μια συγκεκριμένη γραμμή αναφοράς που να παραπέμπει στην αρμόδια ιατροδικαστική υπηρεσία, π.χ. να αναγράφεται στο πιστοποιητικό η φράση «ιατροδικαστικό κώλυμα για τον ενταφιασμό ή περαιτέρω διερεύνηση». Αυτό μπορεί να διασφαλίζεται μέσω της άμεσης διαβίβασης του πιστοποιητικού θανάτου στις αρμόδιες υπηρεσίες (άμεση πρόσβαση λόγω του ηλεκτρονικού φακέλου). Η συνθήκη αυτή εξασφαλίζει αφενός την έγκαιρη ενημέρωση, αφετέρου την περαιτέρω διερεύνηση του θανάτου αν και εφόσον τα αίτια θανάτου δεν είναι σαφή, χωρίς την περαιτέρω εμπλοκή των αγροτικών ή γενικών ιατρών που συχνά έρχονται αντιμέτωποι με τους φραγμούς και τις ενστάσεις των συγγενών μιας κοινότητας. Σε μια τέτοια περίπτωση να κρίνεται αναγκαία και η ψυχολογική αυτοψία.